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特种仿制药在MedicareD部分中面临着不正当激励措施的迷宫小刚

2022-08-05

特种仿制药在Medicare D部分中面临着不正当激励措施的迷宫

在今年9月的一次国会听证会上,Revlimid被认为是更大的药品高价问题的象征。自2005年以来,多发性骨髓瘤治疗的价格已成为美国第二大畅销药物,其价格已经翻了三倍多。目前,每片价格高达719美元

Revlimid是Celgene的重磅炸弹。2017年,Revlimid带来了81亿美元的收入。该品牌产品很可能会在未来几年保持轰动,因为在2027年之前,该产品在美国受到专利保护。

但是,也许国会听证会的重点应该更少地集中在Revlimid上,而应该更多地关注那些已经没有专利权并有望为Medicare受益人和付款人节省成本的特种药物。特种仿制药几乎没有获得人们期望的那种吸引力,而且通过政策变更,该问题可能比与诸如Revlimid等品牌药物相关的某些专利问题更容易解决。在这里,特种药物通常指用于治疗罕见或复杂疾病的高价产品。特种仿制药包括用于治疗慢性粒细胞性白血病的甲磺酸伊马替尼等药物,以及用于多发性硬化症的醋酸格拉替雷。

专用仿制药对付款人是否比其原始品牌的仿制药便宜,部分原因是制药商愿意提供给药房福利经理的折扣水平,以确保在处方药上优先放置。发起人公司可以通过扩大慷慨的回扣以确保首选的处方放置方式来超越特种仿制药制造商。但是,这些回扣不一定会传递给Medicare受益人。

更重要的是,医疗保障部d利益的错综复杂的结构意味着,受益者往往花费更多外的口袋对某些专科仿制药比自己打上对应的,独立的回扣比赛正在播放。

鉴于Medicare Part D药物福利的当前结构,特定治疗类别的药物对受益人而言较便宜-自付费用较低-取决于药物对PBM的花费较少,而更多取决于复杂的部分受益人费用分摊计算,涉及免赔额,初始承保阶段,承保缺口和所谓的灾难性阶段的承保范围。

Medicare Part D的费用在受益人,PBM,药品制造商和政府之间分配。每个利益相关者支付的百分比取决于受益人相对于免赔额的位置,初始承保范围限制,承保范围缺口和灾难性阶段。

在免赔期,受益人必须自己承担费用,并且必须支付药品的全部零售价。在免赔额和初始承保范围之间,保险公司或PBM开始生效,但保险公司的美元不计入受益人的自付费用门槛,仅计入患者的费用分摊额。

D部分利益的灾难性阶段是受益人只需支付5%的药品费用。它发生在患者的OOP阈值之后,该阈值在2020计划年为6,350美元。

46位布鲁克林研究人员将其描述为“一场灾难性的竞赛”,灾难性覆盖阶段是隐喻的终点线,因为受益人的成本分担最低。

一旦受益人达到覆盖范围的缺口,他们就可以选择如何到达终点线。对于多种来源的药物,以及其他诸如甲磺酸伊马替尼和醋酸格拉替雷的药物,它们可以在仿制药和品牌药物之间进行选择。在承保范围的缺口中,他们为每张处方支付药品定价的25%。为了在覆盖缺口阶段封闭甜甜圈孔,《平价医疗法案》引入了一项旨在将大部分成本从患者身上转移到品牌上的措施制造商 特别是70%的折扣。此外,ACA还为患者的OOP增加了这些新的品牌药制造商的折扣。这意味着选择品牌药而不是仿制药实际上可以加快进入灾难性阶段的道路,在此阶段,受益者的费用分担最低。

当非专利药制造商或临床替代药物的数量受到限制时,这种情况在特种药物中更为典型。这是一个警示性的故事,适用于各种特种仿制药,后来可能适用于门诊生物仿制药,例如将于2023年推出的与Humira竞争的产品。

即使在甲磺酸伊马替尼这样的情况下,多年来已有特殊的仿制药可供使用,Medicare D部分福利的设置也发送了错误的价格信号。尽管存在这样的事实,尽管通用特种药品的标价通常比其品牌同类产品低得多。节省的费用不适用于Medicare受益人。

如果Medicare D部分的结构没有变化,那么特种仿制药的使用将面临持续的阻力。因此,随着越来越多的特种药品和生物制剂失去专利保护,必须改革D部分的激励结构。

幸运的是,两党都支持系统的变革。由参议员格拉斯利和怀登共同发起的参议院第S.2543号法案-《 2019年降低处方药价格法案》-目前处于僵局D部分。《众议院法案》 HR 3 –《以利亚·E·卡明斯现在降低毒品成本法》进一步扩大。两项立法都彻底消除了覆盖范围的差距,将更多的财务负担转移到了计划上,这意味着将激励保险公司和PBM实施更合理的成本控制策略,在该策略中,专业非专利药将代替品牌药物。此外,这两种法案都大大降低了患者自付费用的上限。

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